写完前几篇也就终于可以来了结，刚好一年前的一个任务了，旧文为《胡天雄的两则败案》。

话说当年我通读胡老医案的时候，还远未对东垣产生任何“感情”。我也认同众人对胡老的高度评价，认为他是当代医家里名列前茅的。

别的不说，极少有人能清晰地意识到，当实邪阻滞于里时，也会出现恶风恶寒等现象，胡老就是其中一位。

而且，胡老对于他的两则败案，从年轻时牢记到暮年，始终都认为是他自己的问题。从未将责任推卸到自身以外，这是非常“强者”的态度~！

也正因为胡老这种凡事都先反躬自省，从自己身上找问题的优秀品质，才使得他在数十年的诊疗生涯里，不断地自我突破，成为无数后辈眼中的临证偶像。

不过对于他的这两则败案，我在读过古人之后再回头重新审视发现，尽管胡老在其后来都超越了曾经的自己，但即便是在最后的暮年，他仍未够及古人早已抵达之处…

我曾说倘若有人在尚未读懂古人之前就妄加诋毁，那么其结局必然是终其一生都困在角落里，无法走出古人的一个犄角旮旯。

听上去有点“宿命”的色彩是吧，实际上说的是事物发展的必然规律。

比如胡老批评东垣的“以升治升”属于“升降紊乱”，也正是因为没能读明白才会诋毁，若是能读明白只会想跪…比如我读到后来…

表面看起来，这似乎没什么大不了，不就是对古代的一位医家没能产生共鸣么？中医医家学说成千上万，各家有各家的特点啊…那么多医家，不可能每个都读懂都认同吧。

可问题就在这里，中医的所有医理必定都是贯通的，都基于同一个规则，不可能有两个或以上的规则存在。所有的医家学说，如果各自都是正确的，必然是从不同角度来演绎这个规则，而不可能在规则之外。

而李东垣这么一位临证水平站在金字塔尖的顶级医家，倘若你无法读懂无法认同他的理论，就意味着你没能触及到那个规则本身。

反过来说，倘若你想要触及到规则本身，你必须突破李东垣。当然你可以不从他身上下手，但无论你从谁从哪里下手，当你触及到规则本身之后，再去读李东垣，必然能明白东垣之意，因为东垣学说就在规则之内。

胡老的第一个败案，上次分析说即便到了胡老暮年回顾往昔，他给出的“正确”处理，仍是远远不如东垣般的到位周全，参《胡天雄如此处理温病，为何会致死？》。

本案其实后续的处理也已经非常好了，但还是没法与七八百年前的高手相比。

那先来说说，胡老当年是怎么处理的呢？

他年轻时曾接治过一位两岁幼儿，看病之前已水泻十几天，忽而呕吐蛔虫。诊病的当下，每日水泻三四次，口大渴，有微咳，仍吐蛔。昏睡，目睛外露，口张开着合不上。小便清长频数，两足厥冷，夜间发热。眼球内陷，舌心色暗红。

用后世的思考习惯来看，会认为此证寒热错杂，阴阳两伤。尤其是夜间发热、口大渴、眼球内陷、舌色暗红等，都是热盛津液大耗之象。

再加上水泻不止又小便频数，很可能会倾向于认为，应该生津养阴敛涩止泻。

就如同我在《仲景教复气》一篇中说的，人们往往更容易看到表现更为显眼的症状，而看不到最岌岌可危最威胁生命的征兆。

热盛津伤都没错，但当下卫气稽留的问题已在悬崖。昏睡、目睛外露、口张不和，小便清长频数，两足厥冷，都是卫气稽留、不行不布的症状表现。

将“卫气稽留之甚”确定下来后，再回过头看那些所谓的热象：

口大渴、眼球内陷，确实是津液不足，但津液不足是因二便暴出不止以及卫气稽留不布津液，而二便之所以暴出不止，仍是因为卫气羁留；

舌色暗红是因津液大耗血液黏稠运行不利，瘀滞而暗红；

卫气稽留，必然伴随发热，夜间天时偏于降沉，则卫气稽留更甚，发热更明显。

接下来就是要两线权衡博弈了。

此证，若用生津养阴药则不免降行，还能顺利解除卫气稽留么？

解除不了，那就势必更困遏卫气，更加重卫气稽留。气更不行，则性命不保。

至于津液不足的问题，只要一解除卫气稽留，就能重新有效生成与布散。

所以，两线博弈之下，应该全力助阳，令气机顺利通行外达。而且此证之浮阳不盛，夜间才明显发热，所以连冷服法都用不上，温热顿服急急助阳即可，四逆、理中皆可用。

但很可惜，胡老当年认为此证既然是“阴阳两亏津液大脱”，那就要阴阳两顾，即阴药阳药同时使用。处方为：理中加葛根、黄连、干生地、附片，乌梅、当归、桂尖、知母。

我们一般人看此方会觉得挺好啊，有阳有阴，阴阳两补。但实际上这种用药方式完全是“囫囵吞枣”的表现，是具体病机没分析到位的结果。

余听鸿的那则《悬崖边的阴阳》，也是如此，总想着所谓的阴阳两补，以致于步步紧逼将病人推向悬崖…

只要方子里尚有阴药，余听鸿的病人服后就浑身发冷。这是卫气更偏抑于里，也就卫气稽留加重的表现。不过好在病人还给了两三次机会。

但胡老本案的病人只给出了唯一一次机会。

结果可想而知，此方服用后，“仅服一帖，手足俱厥，唇舌干黑，抽惊而死”。

就此折断了气机，彻底闭塞于里。

胡老在书中表达了惭愧与遗憾，说他特意记录下来以表自省，“书此以志吾过”，还写下了认为当时应该适用的方案。

不过，这应该不是通过当时那一案就立即得来的醒悟。

人有时候需要走更多的弯路才能清醒过来。

胡老接着记录说曾救治他的外甥女，当时一岁，呕吐泄泻，泻下黄腥粘滑，夹清水。水分脱失，手足厥冷，气促微咳，口渴无度。干呕弄舌，肠鸣烦哭，惊挛夜热，两目失神，苔黄，鼻孔干起黑痂。

和上案一样，也是个卫气线已岌岌可危的情况，但胡老还是迷惑于“口渴、苔黄、鼻孔干黑等热性症状”，用了葛根、芩、连、玉竹、知母、淮山、寸冬等药出入，另用参米、茅根煎汤代茶，“以冀生津止渴”。

这就是没有具备“复气”认知，不经两线权衡博弈的必然选择，因为这些症状在视觉上更为明显更为突出。

孩子服用后，神识更昏愦，瞳孔缩小，有时两目直视，四肢厥不回，仍渴，舌上黄色苔垢不燥。

瞳孔缩小两目直视，严重缺氧啦。这些症状全是气机不得布及体表经络的表现。

这里还提供了一个非常难得的学习信息，即在卫气稽留不解决甚至更为严重的情况下，再多的生津药也得不来津液，孩子“仍渴”。

胡老说他这时候意识到孩子病情已经发成“慢惊”了。

哎，其实哪里有什么所谓的急惊慢惊呢，都是两线问题，只不过急惊更侧重于阴火线问题突出，慢惊更侧重于卫气线问题突出。

胡老说孩子发展成慢惊，意思他终于意识到此证实际上是偏于阳气虚衰了。

于是改用加味理中地黄汤加黄连、附子。

加味理中汤为理中+六味地黄，属于典型后世的“囫囵吞枣”式的将方剂组合起来，古人可干不出这样的事儿。

此汤服用后，孩子“情势甚恶”了。刚给了你一次机会，这是又给了你一次机会。

好在这孩子生命力强，待半夜之后，即天时开始进入升浮后，她的病情也随之开始好转，直至“稍微有汗”，“四肢厥回”。

这时候再用那个“囫囵吞枣”方来善后，问题就不大了。

毕竟仲景也是先用甘草干姜汤，待“阳气还”后，再用芍药甘草汤来生津的。

胡老还是非常值得钦佩的，因为一般人即便经过这两次临床，也不会认为是自己的问题。第一案很可能归结于热盛阴竭；第二案先服用后的“情势甚恶”，说不定会将其理解为是“药不瞑眩，厥疾弗瘳”…总之，跟自己没关系。

但胡老却从这两案中意识到了他处理不当。他说燥渴只说明津液不布，在“脾肾阳虚”至极的情况下，津液不布是最正常不过的事儿。

他后来总结说此证应该适用“理中+葛根芩连汤”，并自创了“曲突煎”：人参、白术、干姜、葛根、黄连、黄芩、炙草。

还附上了两则成功运用的案例。

某四个月大的女婴，高热腹泻住院。医院予以对症处理后，孩子虽热退泻止，但腹乍胀大，神识昏愤，双睛斗视，频频弄舌不止，甚渴。

胡老诊时，扪其手足不温，额上冷汗如珠。

所谓的对症治疗，不论是中药西药，终归是以困遏卫气为治。这才一边获得了热退泻止，一边却腹部胀大神识昏愤。

冷汗，仍是急暴的卫气稽留的产物。

所以胡老认为此证属“此脾肾虚寒，中气颓败”是对的，但不是“阳根欲脱”，而是再也“无阳以动”了！

他处以附子理中汤：白参6克，干姜3克，白术5克，附片3克，甘草3克，因察其肛门发红，另加黄连0.5克，“以防辛温助热”，也就成了“曲突煎”，并嘱咐“稍冷却服”。

孩子服用一贴后，汗止风定，手足转温，腹胀消失。再进一贴后，予异功散善后出院。

另有某一岁半的幼儿腹泻三天，每日十几次，完谷不化，呕吐发热，肛温40.1摄氏度。口感，腹长大，手足冷。

胡老查其舌色淡润，指纹淡滞，认为吐泻已大伤中气，须急急温肾补脾，拟方：附片5克、干姜6克、丽参3克、白术10克、甘草3克。

哎，若是第一案能这么用，也就已经改写一个人的命运了。

孩子服用后，第二天一早体温下降到37.6℃，腹胀消，吐泻减。胡老见其肛门红热，便以前方送服黄连片50毫克x4片，得痊愈。

此案不由得让我想起朱丹溪的同款，即古稀老人上喘下痢脉皆豁大，丹溪用人参白术茯苓大剂煎浓汤送服大补丸。所谓的大补丸就是一味黄柏炒燥研末后，以陈米饭丸。

我记得小时候身边每有人腹泻，大人们就会急着去药店买“黄连素”，也就是盐酸小檗碱片。此生物碱是1826年由法国化学家提取分离出来的，尽管我们几千年前就开始用了…

黄柏与黄连中都含有丰富的小檗碱，所以丹溪在700年前用的“大补丸”，差不多等同于胡老在700年后用的黄连片。

胡老经过两次教训，最终定下的以理中+葛根芩连为此证的总方，我是双手双脚赞成的。他说“以姜、术扶阳”&“以参、甘益阴”，其实就是针对阴阳两衰情况下的两线法。

仲景葛根芩连汤本就针对表邪陷下，因过早使用下法加重了卫气稽留，以葛根升阳达表，以芩连降泄湿热。

但这个组合必须灵活调整。

因为到了阴阳两虚，也就是仲景使用四逆汤家族的情况时，古人是不可能使用葛根的；面对元气虚衰之下极度严重的卫气稽留，也是不可能使用黄芩黄连的。

胡老说：“鼻孔干燥者，只用黄芩，去黄连；肛门红赤名，只用黄连，去黄芩。中焦虚寒、上下俱热者，两用之”。

要说鼻孔干燥，喻嘉言用理中汤救逆小儿落水后经误药的气闭案，鼻孔干燥程度远甚于胡老案；仲景四逆汤家族（包括甘草干姜汤）不少都有“咽中干”；余听鸿笔下悬崖边的病人不也是舌苔焦黑、目红赤？哪里能用黄连黄芩呢？

再说热象，还能胜得过李东垣八两干姜附子汤案么？还能胜得过李东垣的当归补血汤证么？

还能胜得过东垣的冰镇理中汤加茯苓案么？

在东垣的那则医案里，病人身热似火，口亡津液，溺黄赤而黑。上口、下口，都一派燥热之象，但东垣并没有如胡老所说的上用黄芩下用黄连哈。

东垣只用了冷服法，来平衡浮阳。

服药后，湿热通泄（热从下口走），气机转畅，卫气稽留解除，卫气外达，郁热外解（热从上口与体表走）。上口也好下口也好，都不会再有热象。

在阳气衰极时，不需要也不应该再使用黄芩黄连了。就比如本篇的第一案确实有发热，但若是药里有黄芩黄连，病人能活么？恐怕还是会很难。

其实有些胃气弱的人，药里都放不得一丝黄连等。更何况阴阳真到了悬崖边缘时，黄连黄芩都会是压垮骆驼的最后一根稻草。

可见胡老虽然扭转了他年轻时，见伤津即用生津药的认知不足，但仍未能完全领会到此证的发热机制。

发热，只是卫气稽留的产物。所以，解除卫气稽留，始终都是唯一的目的，而热退也耗，出汗也好，汗止也好，都是卫气稽留解除所伴随的必然结果。

所以，必须权衡博弈两线问题，才能成功解除卫气稽留。尤其是面对非常棘手的气机问题时，更须经过严格谨慎的博弈。如果说，纯用扶阳就能解除卫气稽留，若再用寒凉反而可能困遏到阳气，那就纯用阳药来治发热病。如同李东垣用八两姜附，用冰镇理中…

胡老上面那则仅以附子理中，令病人肛温从40.1℃降到37.6℃，不也是成功案例么？

但似乎偶发的个案，尚不足以建立足够的信心。

所以胡老在回忆那则败案时，并没有想起理中四逆辈，甚至都没有想起他的“曲突煎”，而是因病人吐蛔而想起乌梅丸，认为当时应该用乌梅丸来治，配合输液即可。

乌梅丸的的原方配伍属于两线势均力敌型的，你说和胡老当年用的理中加葛根、黄连、干生地、附片，乌梅、当归、桂尖、知母，有啥明显不同么？

其实无论是“汗法”“通大便法”“利小便法”“吐法”“下瘀血法”还是“治蛔虫法”，中医里所有的大法，都有两线侧重之分。综合性医书里治蛔一门里确实有偏热偏寒各种方剂，如北宋大医家孙兆治某人吐蛔，前医们多用寒凉攻伐无效，他纯用大辛大热药附子与硫磺两味取效。

所以，乌梅丸并不是治蛔专方，而是刚好对应仲景笔下那个具体的两线气机问题。正因为刚好能以偏纠偏，才能顺利解决吐蛔的问题。

也就是说，虽然胡老后来经过自省，更改了见伤津即用生津药的错误认知，但仍见热象即另加黄芩黄连，亦或是见吐蛔即主张用乌梅丸…说明他始终都未能企及李东垣当年早就已经抵达的地方。

但“胡天雄不如李东垣”这样的评价，是没有任何建设性意义的。

我们从优秀如胡老终其一生，都未能走到古人早已走到的地方，需要明白的是：

误解大医家，意味着没能触及到医理真相。

不过需要补充提醒的是，这个误解不仅仅包括负面的，比如不认同否定诋毁之类的；也包括看似正面的，如胡乱诠释古人，误用滥用古人方，以古人来充当自己的门面，以致古人原意本意全被模糊扭曲窄化…

而往往，滥用的后者恰恰导致了否定的前者的大量出现。对李东垣是如此，对朱丹溪也是如此。

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